miércoles, 4 de abril de 2018

Ya disponible en España Darzalex® en combinación para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple que hayan recibido al menos un tratamiento previo

Desde el 1 de abril, Darzalex® ▼ (daratumumab) en combinación con bortezomib y dexametasona, o lenalidomida y dexametasona, está incluido en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (SNS) para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple (MM) que hayan recibido al menos un tratamiento previo.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad basa su decisión en los resultados de los estudios CASTOR y POLLUX, según los cuales el uso de daratumumab en diferentes regímenes de tratamiento disminuyó significativamente el riesgo de recaída de la enfermedad o muerte, en un 77% en CASTOR (estudio fase 3 de daratumumab en combinación con bortezomib y dexametasona en pacientes en primera recaída) y en un 63% en POLLUX (daratumumab en combinación con lenalidomida y dexametasona en pacientes que al menos han recibido una línea de tratamiento previa).

Daratumumab es el primer y único anticuerpo monoclonal aprobado en España con eficacia demostrada en mieloma que tiene como diana terapéutica la proteína CD38, que se expresa en las células tumorales (un mecanismo de acción completamente distinto a lo existente hasta ahora), e induce la muerte de éstas por acción directa y la estimulación del sistema inmune.

Sobre la disponibilidad de daratumumab en combinación para el tratamiento de pacientes con MM en recaída, el Profesor Jesús San Miguel, director del grupo de Mieloma de la Clínica Universidad de Navarra y director de Medicina Clínica y Traslacional de la Universidad de Navarra, comenta que “durante muchos años los hematólogos anhelábamos la posibilidad de disponer de anticuerpos monoclonales para el tratamiento del mieloma múltiple, al igual que existían ya para otras enfermedades. Una vez demostrada la eficacia de daratumumab como fármaco en monoterapia, ahora se da un gran paso al poder combinarlo con otros agentes anti-mieloma”. A su juicio, al tener un mecanismo de acción diferente al resto de los fármacos que se emplean hasta ahora en el tratamiento del mieloma, que permite utilizar el sistema inmunológico del propio paciente para combatir la enfermedad, “la adición de daratumumab a las pautas terapéuticas tradicionales representa una gran oportunidad ya que tienen un efecto sinérgico, es decir: se potencia en gran medida la eficacia de los tratamientos”.

Como explica la Doctora María Victoria Mateos, responsable de la Unidad de Mieloma del Hospital Universitario de Salamanca, se trata de una noticia esperanzadora para los pacientes españoles con mieloma múltiple en recaída y refractario. “Los pacientes van a utilizar daratumumab en líneas más precoces, por lo que el número de pacientes que se pueden beneficiar es mayor y, además, en combinación con estándares que los hematólogos conocen bien”.

En este sentido, la nueva indicación de daratumumab en combinación con bortezomib y dexametasona o lenalidomida y dexametasona, para el tratamiento de pacientes adultos con MM en recaída, aporta un beneficio significativo. Tal y como afirma la Doctora Mateos, “con estas combinaciones, la práctica totalidad de los pacientes responde. Pero además, hasta un 30% o un 50% de ellos, dependiendo de la combinación, alcanza respuesta completa, y, una proporción importante, aproximadamente 1/3, alcanzan enfermedad mínima residual negativa”.
Todo ello se traduce en un beneficio en términos de supervivencia libre de progresión lo que significa que los pacientes están vivos y libres de recaída de la enfermedad por mucho más tiempo que cuando recibían los tratamientos convencionales. A esto hay que añadir que daratumumab ha demostrado una toxicidad manejable y su administración no impacta de forma relevante en la calidad de vida de los pacientes, además de la comodidad de contar con una posología que va a permitir que un paciente en tratamiento sólo tenga que recibir Darzalex una vez al mes a partir de las 24 primeras semanas.

Un avance decisivo en el abordaje del MM
Darzalex® ha sido calificado por la prestigiosa revista científica New England Journal of Medicine4 como “un avance decisivo en el tratamiento del MM”, algo especialmente relevante si se tiene en cuenta que se trata de una enfermedad incurable en la que la mayoría de los pacientes no responden al tratamiento o recaen tras periodos de remisión, por lo que la elección del tratamiento tras la primera recaída se revela como algo crucial para el manejo de estos pacientes.
La Comisión Europea (CE) autorizó daratumumab en dos regímenes diferentes de tratamiento en combinación en abril de 2017, tras la Opinión positiva del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
La Decisión de la CE se apoyaba en una revisión de los datos del ensayo clínico fase 3 MMY3003 (POLLUX), publicados en The New England Journal of Medicine en octubre de 20162, así como del ensayo fase 3 MMY3004 (CASTOR), también publicados en The New England Journal of Medicine en agosto de 20165.
La Dra. Mateos, investigadora de los estudios CASTOR y POLLUX, explica que en ambos ensayos daratumumab en combinación ha demostrado mejoras significativas en la supervivencia libre de progresión, así como en las tasas de remisiones completas y la proporción de pacientes que alcanzan enfermedad mínima residual negativa.
Según los últimos datos actualizados del estudio CASTOR, “Darzalex® en combinación con bortezomib y dexametasona consigue que más del 40% de los pacientes en una primera recaída alcancen respuestas completas (RC) o mayores, multiplicando por 3 la tasa de RC obtenida con bortezomib y dexametasona solos, por 5 la tasa de EMR y por 7 el porcentaje de pacientes vivos y sin progresar a los 2 años de iniciar el tratamiento”, resume la Dra. Mateos.
Estos datos de eficacia y tolerabilidad se han visto refrendados en los diferentes perfiles de pacientes. Así por ejemplo, cabe destacar que en el estudio CASTOR en la población de ≥ 75 años, el 95% de los pacientes alcanzaron respuesta, siendo ésta completa en 1 de cada 4, con una reducción del riesgo de progresión o muerte de un 63% frente a bortezomib y dexametasona como se reflejó en la última actualización presentada en el Congreso de la Sociedad Americana de Hematología ASH del pasado mes de diciembre1.
Asimismo, respecto al estudio POLLUX, “el estudio aleatorizado en recaída en el que mejores resultados ha obtenido el uso de daratumumab en combinación con lenalidadomida y dexametasona, la tasa de respuestas completas llega al 55% y la mediana de supervivencia libre de progresión no se ha alcanzado todavía, pero se estima que los pacientes puedan estar vivos y libres de progresión en recaída durante más de 3 años. Son unos resultados realmente importantes”, concluye la Dra. Mateos.
En esta misma línea se expresa el Prof. San Miguel, que asevera que “además de demostrar el mayor beneficio descrito hasta la fecha en términos de retrasar el tiempo hasta la progresión de la enfermedad en los pacientes que habían recaído tras haber recibido de una a  múltiples líneas de tratamiento, en el estudio POLLUX la combinación daratumumab más lenalidomida y dexametasona se asociaba con una tasa de respuestas significativamente más alta, incluyendo  negativización de la enfermedad mínima residual, hecho que hasta la fecha no se había observado en pacientes en recaída con los tratamientos disponibles. Por ello estoy seguro de que esta combinación va a suponer un nuevo estándar para el tratamiento de los enfermos con mieloma en recaída”.

Enfermedad mínima residual
Respecto al manejo de esta patología, los expertos destacan la importancia de la Enfermedad Mínima Residual (EMR) como marcador pronóstico de la enfermedad. Así, según el Grupo Español de Mieloma una EMR negativa supera a RC como marcador pronóstico de la PFS y SG y debería considerarse un criterio de valoración fundamental en los pacientes con MM. Por lo tanto la expectativa de alcanzar la EMR negativa debería ser uno de los factores más relevantes en la elección del tratamiento.
Así, CASTOR y POLLUX son los dos primeros estudios realizados en pacientes en recaída en los que se evalúa la EMR. En concreto, en el estudio POLLUX, Darzalex® en combinación con lenalidomida y dexametasona demostró un 55% de RC o superiores, donde más de la mitad de esos pacientes alcanzan EMR2. 

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