miércoles, 13 de abril de 2016

Un diagnóstico precoz y preciso puede evitar las muertes por shock

Un diagnóstico precoz y preciso puede evitar cerca de la mitad de las muertes por shock que se producen al año, según los expertos reunidos en la I Jornada de Shock, organizada por el Grupo Español de Shock de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES) este jueves. La jornada, que tiene lugar en el Colegio Oficial de Médicos de Madrid, tiene como objetivo dar una visión integral sobre el abordaje hemodinámico del paciente en shock y está dirigida a profesionales sanitarios de urgencias y emergencias, del ámbito pre e intra-hospitalario.

El reconocimiento precoz del shock o choque “es importante pues su morbimortalidad va a depender del estado evolutivo del paciente en el momento del diagnóstico”, indica la doctora Ana Navío, coordinadora del Grupo de Shock. De hecho, la mortalidad, que varía del 40 al 80%, “puede bajar si se identifica, diagnostica e inicia el paquete de medidas terapéuticas a tiempo”, añade. Los Servicios de Urgencias son los que más pacientes con fallo multiorgánico diagnostican y, por tanto, los que más pueden prevenirlos.

El shock se define por la presencia de hipotensión, taquicardia, sudoración, palidez, coloración azulada, hiperventilación, oliguria y alteraciones del estado mental. “La característica principal es la incapacidad del corazón o de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos vitales, lo que provoca hipoxia tisular y fallo metabólico celular”, explica la doctora Navío. Durante el mismo, “se desencadenan una serie de respuestas proinflamatorias que determinan el pronóstico del paciente, de modo que el tiempo que permanece en choque es vital en su evolución posterior. Además es fundamental identificar el tipo”, apunta. En el ambiente intra-hospitalario el tipo de shock más habitual es el séptico, mientras que en el pre-hospitalario es el hipovolémico hemorrágico.

El protocolo de actuación inicial ante un paciente con sospecha o evidencia de shock comprende, en primer lugar, “la identificación en el triaje y su traslado a la sala de reanimación para iniciar de forma precoz su valoración y tratamiento. Así, la elección del antibiótico adecuado y su administración en menos de una hora tras la sospecha diagnostica puede tener un impacto decisivo”, comenta la doctora Navío. Hay que tener en cuenta, señala esta especialista, que los síntomas pueden ser variados y de diferente intensidad, por lo que “podemos encontrarnos con pacientes que acudan a urgencias por su propio pie”. Todos los pacientes deben recibir oxígeno a alto flujo, tener asegurada una vía intravenosa y establecer una monitorización básica.

Según se recoge en el manual Actualización del manejo del paciente en shock, editado por el Grupo Español de Shock, las actuaciones iniciales deben tener como objetivos asegurar la vía aérea, el aporte de oxígeno y disponer de un buen acceso venoso. Así controlarán parámetros como la demanda de oxígeno a los tejidos; la presión arterial dentro de los límites normales; un flujo sanguíneo suficiente en órganos diana; la presión de perfusión adecuada, y la evitación de alteraciones del equilibrio ácido-base (acidosis) que puedan sugerir un shock evolucionado.

El paciente deberá recibir un seguimiento exhaustivo de su evolución puesto que, “de persistir la situación, puede haber un fracaso multiorgánico con afectación irreversible celular, pudiendo acabar en muerte”, advierte la doctora Navío.

Ecografía al lado de la cama
Puesto que el choque “es una situación clínica y hemodinámica dependiente del tiempo en la que la actuación del médico de emergencias puede ser crucial, es muy importante contar con herramientas de diagnóstico y protocolos de actuación que permitan su abordaje de manera correcta”, indica la doctora Navío.

La incorporación de técnicas de monitoreo mínimamente invasivo y la nueva perspectiva que ofrece la ecografía al lado de la cama “hacen posible el tratamiento de los pacientes inestables hemodinámicamente”, señala la doctora Navío. El equipo asistencial debe incorporar conocimientos fisiopatológicos relacionados con condiciones críticas para poder comprender y asistir a los pacientes con estas nuevas tecnologías. Sin embargo, según el estudio Registro Español de Shock (RESH), realizado por el Grupo Español de Shock, dentro de la SEMES, la ecografía en el paciente en shock es poco habitual (sólo se realiza en el 19% de los casos) y es solicitada, la mayoría de las veces, pasadas cuatro horas desde la llegada a urgencias.

La técnica de ecografía rápida en el shock se utiliza de manera activa al lado de la cama del paciente. “Así centramos la atención, no sólo en la alteración anatómica, sino también en la interpretación fisiopatológica y sus consecuencias hemodinámicas”, afirma la doctora Navío. Esto permite diferenciar el tipo de choque en la recepción inicial de los servicios de urgencias, tanto los prehospitalarios como los intrahospitalarios, así como las distintas fases para poder ajustar el tratamiento. Según el Grupo Español de Shock, debería realizarse antes de la cuarta hora de contacto con el enfermo, pues, a partir de ahí la mortalidad aumenta de manera exponencial hasta cifras cercanas al 84,9%, según el RESH.