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19 November 2013

A pesar de las novedades terapéuticas en el tratamiento del VIH, en algunos casos recogidos por las Guías el inicio del TAR se difiere

  A pesar de los avances en el tratamiento del VIH que garantizan la eficacia, facilitan la adherencia y presentan un mejor perfil de tolerabilidad en un mayor número de pacientes, los datos del Estudio BRIDGAP(Barriers to ART initiation in HIV infected subjects with treatment indication in Spain- por sus siglas en inglés) señalan que en algunos casos los profesionales sanitarios prefieren diferir el inicio del tratamiento antirretroviral. Aun cuando estos casos estén recogidos en las Guías de tratamiento de VIH (2013).
En España y de acuerdo con estas Guías, en caso de infección sintomática se recomienda iniciar el TAR en todos los casos. Si el número de linfocitos CD4+ es mayor de 500 células/μL, se desconoce actualmente si es mejor iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR) o diferirlo; sin embargo debe ser recomendado en los pacientes con determinadas comorbilidades (cirrosis hepática, hepatitis crónica por VHC, CVP >105 copias/mL, proporción de linfocitos CD4+ inferior al 14%, edad ≥55 años, riesgo cardiovascular elevado y trastornos neurocognitivos, entre otras) (C‐III)[i].
No obstante, aunque las recomendaciones son claras, en algunos casos los pacientes no inician el TAR a pesar de contar con la indicación de hacerlo[ii]. Precisamente, para conocer las barreras al inicio del tratamiento, se ha desarrollado el estudioBRIDGAP que cuenta con la colaboración de Gilead.
El objetivo del estudio ha consistido en profundizar las razones por las que los pacientes no inician el TAR incluso en aquellos casos en los que presentan al menos un criterio de inicio de tratamiento, teniendo en cuenta que en España el acceso al TAR está garantizado para todos los pacientes a través del Sistema Sanitario de Salud. Según los resultados del estudio, las barreras para no indicar TAR se encuentran principalmente en el profesional sanitario ya que en un 60% de los casos el médico considera que la indicación no es absoluta y prefiere diferir el momento de inicio del tratamiento.
En este sentido, el doctor Pere Domingo de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau (Barcelona) y ex presidente de Gesida explica “Los criterios de inicio de tratamiento están claramente recogidos en las Guías de nuestro país y contamos con una amplia evidencia científica sobre los beneficios que el  inicio temprano del  TAR aporta al paciente: reducción en la mortalidad, en enfermedades asociadas, en la preservación de la función inmunológica y en la posibilidad de transmitir la infección. Por lo tanto, en los casos que recogen las Guías, los casos de pacientes que no inician TAR deberían ser mínimos”.


El profesional sanitario es más reacio a iniciar el TAR si el paciente presenta enfermedad renal (100%), enfermedad cardiovascular (71%),  si la pareja sexual es VIH negativa (67%), el estado CDC es B ó o C (59%), su carga viral es mayor a 100.000 copias/ ml (58%) o su edad es superior a 55 años (50%). Sin embargo, estos casos se encuentran referenciados en las Guías como situaciones en las que se debe recomendar comenzar la terapia antirretroviral. Se deduce pues que, no todas las situaciones clínicas en las que las Guías de tratamiento indican el inicio de la terapia antirretroviral tendrían el mismo peso para el profesional sanitario.
En este sentido, un avance rápido en esta dirección puede ser la base para justificar la necesidad de reforzar las recomendaciones oficiales con actividades de formación y mantener una discusión activa sobre estas recomendaciones.
Necesidades médicas no cubiertas en VIH: el papel de la investigación
Han pasado más de 30 años desde el descubrimiento del VIH y según las previsiones en 2015 más del 50% de los pacientes VIH+ tendrán más de 50 años. Por lo tanto, este aumento en la esperanza de vida de los pacientes VIH+  sitúa a los profesionales sanitarios en  nuevos escenarios que requieren seguir investigando en el tratamiento antirretroviral.
Al respecto, el Dr. Josep Mallolas, Consultor del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona considera “Mientras no contemos con una cura, un tratamiento que se toma de por vida debe ser eficaz,  tolerable y cómodo y por esta razón debe ser una prioridad garantizar el acceso a las nuevas pautas simplificadas que consiguen una mayor adherencia al tratamiento y por tanto una mayor control virológico a largo plazo”.
Las nuevas situaciones plantean necesidades derivadas del propio envejecimiento de los pacientes VIH+. Debido a la sobreactivación del sistema inmunitario a causa de la infección los pacientes pueden envejecer hasta diez años antes, por lo que aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, cognitivas y tipos de cáncer no asociados al VIH/Sida.
En este punto, el Dr. Mallolas señala “Se requieren estrategias para el tratamiento de las comorbilidades no infecciosas relacionadas con la edad (diabetes, fracturas óseas o patologías renales) en personas con VIH en una edad más temprana, sin olvidarnos que hay que tener en cuenta las posiblesinteracciones entreotrosmedicamentosylaterapiaantirretroviral”.
Como conclusión, el Dr. Domingo apunta “Actualmente, la evidencia científica y la experiencia adquirida nos demuestran que el control de la infección y la mejora de la calidad de vida de los pacientes pasa por continuar investigando nuevos enfoques como el tratamiento como prevención o la terapia pre-exposición”. Y añade “Así mismo es necesarioincrementar la formación de los profesionales de atención primaria y los especialistas, aumentar el diagnóstico precoz a través de un cambio de criterio más razonable en la solicitud de pruebas- por ejemplo a través de enfermedades indicadoras- y tratar a los pacientes diagnosticados para reducir su capacidad de trasmitir la infección”.

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