En las dos próximas décadas, se prevé un aumento del número de pacientes con hepatocarcinoma. Se trata del tumor maligno primario más frecuente del hígado y su origen tiene que ver en más del 80% de los casos con una cirrosis, inducida por el virus de la Hepatitis C o el alcohol. Su incidencia es más frecuente en los hombres que en las mujeres, generalmente en personas con más de 60 años de edad, ya que representa una complicación de la cirrosis hepática y suele aparecer al cabo de veinte o treinta años del inicio de la hepatopatía.
Esta nueva situación trae consigo otra preocupación, tal y como explica el profesor Emilio Ramos, jefe clínico del Hospital Universitario de Bellvitge y profesor titular de la Universidad de Barcelona. “Este incremento en la incidencia del hepatocarcinoma incrementará a su vez la actividad quirúrgica, tanto en el número de hepatectomías como de trasplantes hepáticos. Nos encontramos pues, ante un problema de gestión eficiente de los recursos sanitarios. Ello nos obliga a revisar periódicamente nuestros resultados y conocimientos con el fin de desarrollar estrategias que nos permitan seleccionar adecuadamente los pacientes con hepatocarcinoma candidatos a tratamientos quirúrgicos”.
Dar respuesta a este problema de forma eficaz es el objetivo de una de las mesas de debate que tiene lugar hoy, en el marco del 29 Congreso Nacional de Cirugía, en la que se revisarán los criterios expandidos de indicación del trasplante hepático, así como los métodos de priorización y tratamiento de los pacientes en lista de espera. La finalidad principal es la de facilitar el acceso al trasplante al mayor número posible de enfermos, especialmente a aquellos que más lo necesitan, garantizando siempre unos buenos resultados de supervivencia.
Desde 1996, apenas ha habido avances en los criterios de selección del receptor para trasplante hepático desde que un cirujano, de origen italiano, evidenciase una mejora sustancial en los resultados, con una supervivencia por encima del 70% a los cinco años, tomando como referencia dos parámetros: el tamaño y el número de nódulos ( 1 nódulo (≤) a 5 cm o hasta un total de 3 nódulos (≤) a 3 cm).
Cirugía hepática
En la actualidad, sólo entre el 20% y el 30% de los pacientes con hepatocarcinoma sobre cirrosis hepática son candidatos a tratamiento curativo mediante cirugía resectiva o mediante el trasplante de un nuevo órgano. En lo que respecta a la cirugía, explica el profesor Ramos, “nos encontramos con una gran limitación ya que, mientras que un hígado sano puede soportar resecciones amplias, los pacientes con hepatocarcinoma generalmente no las toleran a causa de la hepatopatía de base. Por lo tanto, sólo podemos extirpar tumores periféricos que no precisan grandes resecciones hepáticas. Además, los tumores deben ser únicos, porque si hay más de un nódulo, la reaparición del tumor en otra zona del hígado es muy rápida. Esto nos obliga a ser muy selectivos y, en los casos en los que hay hasta tres tumores, el trasplante se convierte en la mejor alternativa”.
Tras la cirugía, prosigue este experto, “la mayor parte de los pacientes vuelve a desarrollar un tumor en el transcurso de los cinco a diez años siguientes a la operación. En ese momento, el paciente puede volver a ser tratado mediante cirugía, trasplantado o sometido a los nuevos procedimientos de destrucción tumoral. El seguimiento de los pacientes y los tratamientos repetidos representan un importante motivo de gasto sanitario que probablemente aún crecerá más en el futuro”.
Trasplante hepático
El trasplante de hígado ofrece en la actualidad excelentes resultados a largo plazo en el tratamiento del hepatocarcinoma, con una tasa de recidiva por debajo del 10% a los cinco años. Gracias a los tratamientos inmunosupresores, el rechazo de injerto agudo se sitúa por debajo del 10%. “Además, cuando se presenta, se puede tratar con bastante facilidad. En estos momentos, los esfuerzos van dirigidos a controlar la patología asociada al uso de terapia inmunosupresora, fundamentalmente relacionada con problemas de tipo cardiovascular”, aclara el profesor Ramos.
Cada año, cerca de un millar de personas reciben un nuevo hígado, el segundo órgano trasplantado en nuestro país después del riñón, con algo más de 2.000 intervenciones anuales. España continúa siendo líder mundial en donación y trasplante hepático por número de habitantes, situándose por delante de Estados Unidos.
En cuanto al futuro del trasplante hepático, el profesor Ramos se muestra especialmente cauteloso ante la posibilidad de que se obtengan, a corto o medio plazo, resultados con aplicabilidad clínica a partir de las líneas de investigación basadas en células madre y técnicas de bioingeniería.
El donante cadáver de hígado, seguido del donante a corazón parado y del vivo, sigue siendo la principal fuente de órganos. La edad habitual del donante cadáver por accidente cerebro-vascular en nuestro país se sitúa entre los 65-70 años. En algunas ocasiones se utilizan incluso donantes de más de 80 años de edad. A pesar de la elevada edad del donante, las especiales características del hígado permiten que estos órganos sean adecuados y desarrollan correctamente su función en el receptor.
Por el contrario, el perfil idóneo del donante vivo para asegurar el éxito de la intervención es el de un individuo sano menor de 50 años. Ello se explica porque en esta modalidad de trasplante el injerto está constituido sólo por una porción del hígado.
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