Informe de la situación económica del SNS realizado por el dr Francisco Hernansanz( Universitat Pompeu Fabra) y SEMG

“Sigue sin visualizarse el coste de oportunidad y la productividad marginal decreciente de seguir bombeando recursos al sistema sanitario. La tendencia más probable será la de recortar el gasto dedicado a salud como consecuencia de las medidas para reducir déficit, tal y como se evidencia en otros países. Sin embargo, el debate hoy se debe centrar en mejorar la gestión de utilización, en reevaluar tecnologías de dudosa efectividad, y en reorientar el sistema a la (Atención) Primaria”. Así lo afirmaba ya en el mes de diciembre el doctor Francisco Hernansanz, para quien la situación es clara y las opciones variadas, aunque todas deberían pasar sin duda por ese fortalecimiento del primer nivel asistencial tantas veces reivindicado.
El doctor Hernansanz es el subdirector de la Cátedra de Medicina de Familia y Economía de la Salud que la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) creó hace un año junto a la Universitat Pompeu Fabra (UPF) y a Grünenthal Pharma, con el fomento de la docencia, la investigación y la difusión de los conocimientos en estas disciplinas como objetivos fundamentales. Su primer informe de situación, del que se extraen estas apreciaciones, ha sido publicado en la revista “Medicina General y de Familia” (MGyF 2011;135: 41-49). Se trata del informe “Crisis económica y modelo agotado: oportunidad de oro para reorientar el sistema sanitario, si se puede”, cerrado a finales de 2010, y que ya entonces ponía de manifiesto que España tiene un “buen sistema” que presenta “mal pronóstico salvo que pongamos en marcha algunas propuestas”.
Tras realizar un minucioso análisis de cómo se ha podido llegar hasta aquí, Hernansanz apuesta por “invertir la tendencia del gasto, y más en época de crisis”, ya que “una gran proporción de este gasto está destinada a los servicios curativos, obviando actividades de prevención y promoción de la salud que podrían reducir la carga de morbilidad mundial”. “La Atención Primaria”, defiende el autor, “de la mano de la Salud Pública, es la única capaz de pasar de prevenir a promover la salud evitando al mismo tiempo la iatrogenia producida por recibir demasiada asistencia médica”. Y es que “además, la historia nos demuestra cómo en tiempos de incertidumbre económica y social aparece la opción de la atención primaria fuerte”.
Según este médico, “contra lo que se suele admitir, el aumento del gasto no se debe fundamentalmente ni al envejecimiento de la población ni a las nuevas tecnologías (incluyendo los medicamentos), sino al mayor número de intervenciones preventivas y curativas, diagnósticas y terapéuticas por problema atendido”. Es decir, tal como esclarece el propio autor, “es esa esclavitud del diagnóstico lo que acrecienta el gasto”. Francisco Hernansanz argumenta, apoyado por diferentes informes internacionales, que España está entre los 10 primeros países del mundo en cuanto a estado de salud de la población, cobertura, accesibilidad, equidad financiara, resultados de salud atribuibles a la atención del sistema sanitario, calidad y seguridad de la atención sanitaria e incluso satisfacción de los usuarios y legitimidad del sistema. “Siendo cierto lo anterior --esgrime el autor-- no lo es menos que muchos de estos logros han sido gracias al primer nivel asistencial, cuya contribución al incremento de salud de las poblaciones es de sobra conocida, y con suma facilidad olvidada”. Sin embargo, aunque “los buenos resultados en encuestas de satisfacción y los mejores resultados clínicos a un coste menor, con respaldo teórico y empírico, deberían reflejarse en el estatus del médico general, en sus condiciones laborales, en sus ingresos y en los medios de los que debiera dotarse al primer nivel asistencial”, lo cierto es que, lamenta este facultativo, “la situación empeora, por mucho que algunos quieran continuar con el optimismo de la reforma. Se han hecho y se continúan haciendo multitud de cambios estructurales: gerencias únicas, sociedades mercantiles, fundaciones... Pero el verdadero cambio en los hábitos de organización sigue sin producirse: el cambio necesario para dar máxima calidad, con tecnología adecuada, en el lugar más idóneo, tan cerca del paciente como sea posible y al menor coste”. Francisco Hernansanz lo tiene claro: “La actual crisis económica puede ser la oportunidad para romper el círculo vicioso de una ‘pobre’ Atención Primaria que además crea que puede liderar la asistencia sanitaria del país”.

-Se constata el declive y la crisis del primer nivel...
Según este informe, hay hechos que marcan la situación de la Atención Primaria en España y son, fundamentalmente, el crecimiento de la demanda privada de asistencia ambulatoria, la pérdida de peso en la financiación del primer nivel y la falta de ‘nuevos’ facultativos. Tres consecuencias directas del rasgo común que para Francisco Hernansanz es la “falta de interés” por la primaria tanto del ciudadano, como del político y del estudiante de Medicina.
En cuanto a la primera, el informe de la Cátedra UPF-SEMG-Grünenthal explica que “la doble cobertura de los más influyentes y determinados colectivos con capacidad de elección de proveedor contribuyen al descrédito del profesional de Atención Primaria, como si el acceso directo a la especializada fuera sinónimo de calidad, obviando la mayor iatrogenia que provoca la ausencia de filtro”. A esto se le suma “el monopolio informativo del hospital y su brillo tecnológico” que “contrasta con la ausencia de la Atención Primaria en la opinión pública”. Se pone sobre la mesa que tampoco ayudan mucho la hiperfrecuentación (para el autor, en muchas ocasiones “demanda inducida”) y la escasez de tiempo del profesional: además de las cargas burocráticas, llama la atención “la gran demanda desbocada en las consultas de primaria” y es que, según el informe, España ocupa el sexto puesto entre los países de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos) con una media de 9,5 consultas al médico por persona, cuando la media global es de 6,8.
Por lo que se refiere a la ausencia de interés político, el mismo autor reconoce que no es “nada nuevo”, ya que “por mucho que alabe sus bondades, [su desinterés] queda patente en la Ley de presupuestos Generales del Estado y en la partida destinada al primer nivel asistencial, ejemplo de la miopía del beneficio a largo plazo de invertir en una primaria fuerte.
El desinterés por parte del estudiante de Medicina deriva de que “estará condicionado a elegir aquello que más conoce: las especialidades hospitalarias, influido además por aquellas que más prestigio social otorgan y más incremento de haberes producen”. Y “lo que comienza a ser preocupante son las plazas vacantes de MIR (médico interno residente) no cubiertas de Medicina de Familia en los últimos años (...), y la recirculación de residentes que dejan Familia para volver a presentarse y optar a otra especialidad”. “Inquieta además”, añade Hernansanz, “el número de residentes extranjeros que acabada la residencia regresan a su país de origen”. El subdirector de la Cátedra UPF-SEMG-Grünenthal esgrime que “estos acontecimientos, sumados a una elevada edad media de muchos profesionales del primer nivel y la progresiva feminización de la profesión, auguran, de no cambiar las cosas, un elevado déficit de médicos para 2025”. “Y el déficit de médicos generales en un país como el nuestro”, concluye, ”con otra puerta de entrada tan laxa como es la de las urgencias del hospital (de 17,9 millones de consultas en 1997 -449,5 visitas por 1.000 habitantes/año- a 24,4 millones en 2005 -553,1 visitas por 1.000 habitantes/año) puede terminar generando una asistencia más cara e insostenible”.

-...y se apuntan soluciones para mejorar el sistema pese a la crisis

- Incrementar la partida de gasto dedicada a la puerta de entrada: para Francisco Hernansanz, esto no significa incrementar más el gasto para dedicar más presupuesto a Primaria, porque “con ello daríamos por supuesto que todo lo gastado, independientemente de su clasificación funcional, era necesario, ha sido efectivo y lícito. Consiste más bien en gestionar mejor la utilización de determinados procedimientos que se han generalizado más allá de los grupos para los que fueron diseñados y a los que reporta poco o nulo beneficio”. El autor añade que “si en lugar de autorizar toda innovación para posteriormente prohibir su uso, se autorizaran exclusivamente las que han demostrado valer lo que cuestan, también se tendrían “potenciales ahorros que revertirían a primaria”. En cualquier caso, concluye el subdirector de la Cátedra, “conviene que tanto políticos (que deciden el cuánto y el dónde en los presupuestos) como profesionales sanitarios (deciden el cómo) interioricen que gestionan recursos escasos susceptibles de usos alternativos”.
- Convertir la primaria en foco de atracción para futuros profesionales: y para ello, el informe apunta algunos elementos clave como mejorar las posibilidades de formación y desarrollo profesional; un mayor acceso a tecnologías sanitarias que aumenten la capacidad resolutiva del primer nivel asistencial; y el fomento de la polivalencia del médico de AP frente a la superespecialización hospitalaria, frenando al mismo tiempo tanto la emigración de médicos como el flujo de profesionales de dudosa cualificación. “España, con un sistema que dice estar claramente orientado a la atención primaria, ostenta la primera plaza en cuanto a ausencia de la Medicina de Familia en su universidad: ni un solo departamento en todo el territorio. Al estudiante hay que exponerlo precozmente al centro de salud y a los médicos de cabecera, eso modifica preferencias”, afirma Hernansanz.
- Potenciar un mayor prestigio y mejor retribución: el informe apuesta por una Atención Primaria fuerte basada en el prestigio de los profesionales, en su remuneración y en el número de médicos generales en relación con el resto de especialistas y en la fuerza de sus sociedades científicas. “El prestigio individual se lo debe ganar uno mismo con calidad técnica a la vez que humana”, esgrime el autor, “pero el colectivo vendría, por ejemplo, con la introducción del médico de familia en los sistemas de aseguramiento público con provisión privada”, ya que “poco prestigio genera una Atención Primaria que sólo atiende a quien no tiene otras alternativas”. Y, por supuesto, fomentar la investigación científica en el primer nivel asistencial, porque “no puede basarse en el voluntarismo de unos pocos: se precisa tiempo, dinero y personal o flexibilidad laboral”.
En cuanto a las retribuciones, Hernansanz apunta que “se debe reconsiderar el pago por salario en la especialidad de Medicina de Familia, evitar complementos salariales que incentiven la ‘ingeniería documental’ y valorar otras alternativas retributivas incluidas las no pecuniarias. La negociación colectiva debe individualizarse según valía del candidato y destino (insularidad, montaña y otras)”.
- Efectividad y control de la demanda desbocada: “Hasta un 40% de visitas son previsibles y burocráticas y podrían perfectamente desaparecer de la consulta del médico, si se quiere”. “Conviene también”, añade el autor, “recuperar la relación médico-paciente”.
Sobre la ‘demanda desbocada’, el informe apunta que “urgen mensajes que fomenten el autocuidado, respuestas menos medicalizadas y no la consulta sistemática de episodios en ocasiones banales”. Para Francisco Hernansanz “la mejora de la eficiencia del médico no consiste en ver más enfermos sino en invertir su tiempo en los pacientes que pueden obtener un beneficio de esa intervención, manteniendo siempre la equidad”.
- Favorecer la innovación organizativa de algunos profesionales: Hernansanz es contundente al respecto, “es hora de plantear un nuevo papel profesional, con capacidad para asumir una responsabilidad económica y jurídica, en un trabajo por cuenta propia, asociado o no, con capacidad de compra tanto de producto intermedio como de atención especializada (reforma procoordinación) con el establecimiento de los mecanismos oportunos para frenar la corrupción o el fraude”. Resumiendo, Francisco Hernansanz argumenta que “no consiste en generalizar un modelo sino en satisfacer a algunos profesionales en sus inquietudes organizativas, que permitan mayor autonomía con cierta transferencia de riesgo”.