La incorporación en los últimos años de terapias dirigidas al tratamiento del cáncer de pulmón avanzado está multiplicando el número de estrategias que buscan cronificar la enfermedad cuando ésta se encuentra en fase avanzada. Los pacientes cada vez pueden recibir más líneas de tratamiento con mejor calidad de vida. Discutir a partir de las últimas evidencias disponibles cuál es el mejor tratamiento para cada paciente ha sido el objetivo de la jornada Cáncer de Pulmón: más allá de las mutaciones EGFR que, organizada por Roche, se celebró ayer en Madrid y en la que participaron especialistas europeos de primera línea.
En apenas cinco años el abanico de posibilidades se ha ampliado de forma considerable, según la doctora Pilar Garrido, oncóloga del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. "Van apareciendo nuevos resultados, con ellos podemos debatir aspectos como cuál debe ser la duración del primer tratamiento o cuál es la mejor alternativa si el paciente progresa tras esa terapia inicial, o analizar si en ese caso debe ser quimioterapia o una terapia biológica", afirma esta experta, que ha participado en un simposio en el que también han intervenido la doctora Dolores Isla, del Hospital Lozano Blesa de Zaragoza; el doctor Emilio Esteban del Hospital Central de Asturias; y los especialistas europeos Federico Cappuzzo, del Ospedale Civile di Livorno, Italia, y Kenneth O’Byrne, del St. Jame’s Hospital de Dublín, Irlanda.
Una de esas opciones para mejorar la situación de estos pacientes, impensable hace unos años, es lo que se conoce como terapia de mantenimiento. Tras finalizar el tratamiento de inducción con quimioterapia (basada en platinos), se mantiene al paciente recibiendo el agente dirigido Erlotinib hasta que la enfermedad avanza. "Hemos comprobado que de este modo conseguimos retrasar la progresión y mejorar la supervivencia. Para el paciente todavía es mucho mejor si esto se hace con un fármaco oral y de toxicidad controlable, como es el caso del Erlotinib si bien hay posibilidad de hacer mantenimiento con otras terapias, como con el antiangiogénico Bevacizumab", explica la doctora Isla.
Por lo general, el paciente suele aceptar bien la terapia de mantenimiento con el biológico y eso se debe, según la doctora Isla, "a un perfil de toxicidad conocido y controlable, a que se administra en el domicilio con pocos controles analíticos y una baja frecuencia de visitas hospitalarias. El paciente se siente ‘protegido’ y lo acepta como una terapia crónica. Y así se lo explicamos: como un tratamiento en pastillas que va a seguir tomando de forma indefinida mientras las pruebas de imagen nos digan que es eficaz".
Decidir o no administrar una terapia de mantenimiento es algo que debe individualizarse: hay que considerar el estado general del enfermo, su situación clínica después de la quimioterapia basada en platino, o la toxicidad y calidad de vida que ha tenido hasta ese momento. "No obstante", aclara la doctora Isla, "las posibilidades de continuar recibiendo un biológico tras una buena respuesta a la quimioterapia son altas". A ello contribuye, según la doctora Garrido, el hecho de que en España ya se cuenta con "bastante experiencia gracias a la aprobación hace cinco años de su uso en segunda línea y sabemos que es un fármaco cómodo que se tolera bien. Utilizarlo en mantenimiento es una alternativa válida para el paciente en una situación estable que desea continuar con el tratamiento en vez de estar con un seguimiento vigilado". Erlotinib es un inhibidor de la tirosina quinasa y fue el primero en aprobarse en España para el cáncer de pulmón con un mecanismo de acción diferente del de la quimioterapia.
En apenas cinco años el abanico de posibilidades se ha ampliado de forma considerable, según la doctora Pilar Garrido, oncóloga del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. "Van apareciendo nuevos resultados, con ellos podemos debatir aspectos como cuál debe ser la duración del primer tratamiento o cuál es la mejor alternativa si el paciente progresa tras esa terapia inicial, o analizar si en ese caso debe ser quimioterapia o una terapia biológica", afirma esta experta, que ha participado en un simposio en el que también han intervenido la doctora Dolores Isla, del Hospital Lozano Blesa de Zaragoza; el doctor Emilio Esteban del Hospital Central de Asturias; y los especialistas europeos Federico Cappuzzo, del Ospedale Civile di Livorno, Italia, y Kenneth O’Byrne, del St. Jame’s Hospital de Dublín, Irlanda.
Una de esas opciones para mejorar la situación de estos pacientes, impensable hace unos años, es lo que se conoce como terapia de mantenimiento. Tras finalizar el tratamiento de inducción con quimioterapia (basada en platinos), se mantiene al paciente recibiendo el agente dirigido Erlotinib hasta que la enfermedad avanza. "Hemos comprobado que de este modo conseguimos retrasar la progresión y mejorar la supervivencia. Para el paciente todavía es mucho mejor si esto se hace con un fármaco oral y de toxicidad controlable, como es el caso del Erlotinib si bien hay posibilidad de hacer mantenimiento con otras terapias, como con el antiangiogénico Bevacizumab", explica la doctora Isla.
Por lo general, el paciente suele aceptar bien la terapia de mantenimiento con el biológico y eso se debe, según la doctora Isla, "a un perfil de toxicidad conocido y controlable, a que se administra en el domicilio con pocos controles analíticos y una baja frecuencia de visitas hospitalarias. El paciente se siente ‘protegido’ y lo acepta como una terapia crónica. Y así se lo explicamos: como un tratamiento en pastillas que va a seguir tomando de forma indefinida mientras las pruebas de imagen nos digan que es eficaz".
Decidir o no administrar una terapia de mantenimiento es algo que debe individualizarse: hay que considerar el estado general del enfermo, su situación clínica después de la quimioterapia basada en platino, o la toxicidad y calidad de vida que ha tenido hasta ese momento. "No obstante", aclara la doctora Isla, "las posibilidades de continuar recibiendo un biológico tras una buena respuesta a la quimioterapia son altas". A ello contribuye, según la doctora Garrido, el hecho de que en España ya se cuenta con "bastante experiencia gracias a la aprobación hace cinco años de su uso en segunda línea y sabemos que es un fármaco cómodo que se tolera bien. Utilizarlo en mantenimiento es una alternativa válida para el paciente en una situación estable que desea continuar con el tratamiento en vez de estar con un seguimiento vigilado". Erlotinib es un inhibidor de la tirosina quinasa y fue el primero en aprobarse en España para el cáncer de pulmón con un mecanismo de acción diferente del de la quimioterapia.
-Beneficio con independencia de la mutación de EGFR
Los pacientes con cáncer de pulmón que tienen una mutación del gen EGFR consiguen un beneficio mayor cuando reciben Erlotinib que aquellos otros sin mutación, pero eso no supone que estos últimos no mejoren su estado gracias a esta terapia dirigida. "Desde el punto de vista médico, lo que estamos viviendo con los tratamientos biológicos es una historia apasionante. Cuando se comercializó Erlotinib, el estudio de referencia que determinó su eficacia no exploró en profundidad el efecto asociado a las mutaciones. Ha sido después, cuando hemos observado e ido aprendiendo que no todos los pacientes responden con la misma velocidad e intensidad. Ahora sabemos que la magnitud del beneficio es diferente en pacientes con o sin mutación del EGFR pero lo importante es que en ambas poblaciones aporta beneficio", explica la doctora Garrido.
En la misma línea, la doctora Isla señala que la estrategia de mantenimiento con Erlotinib es válida y activa para cualquier subgrupo clínico de pacientes pero también para los subgrupos moleculares. "Hemos visto que los pacientes sin mutación EGFR consiguen también un beneficio significativo con este esquema", añade. De todos modos, hoy por hoy, no es posible saber en todos los pacientes si hay o no mutación porque, como aclara esta experta, "la determinación del EGFR por ahora se realiza de forma rutinaria en pocos hospitales españoles. Se pide sobre todo para pacientes con carcinomas no escamosos y en particular adenocarcinomas. Asimismo es algo más frecuente que se haga en mujeres y no fumadores, por ser todos estos grupos en los que se sabe que la frecuencia de mutación es mayor que en el resto".
Se desconocen las razones de la mayor incidencia de tumores con mutación entre las mujeres. En España, el año pasado se creó ICAPEM, la Asociación Científica para la Investigación sobre Cáncer de Pulmón en Mujeres, cuyos objetivos son divulgar el creciente problema sanitario que representa el cáncer en mujeres e investigar las diferencias entre ambos sexos en cuanto a predisposición, resultados del tratamiento y pronóstico. Tanto la doctora Garrido como la doctora Isla son miembros de este grupo. "Hasta hace no muchos años", recuerda la doctora Garrido, "éste era un carcinoma prácticamente sólo de varones porque las mujeres empezaron a fumar más tarde. Vemos casos de mujeres que han fumado, otras que han crecido en un entorno tabáquico y otras que ni una cosa ni otra. Sabemos igualmente que la mujer tiene mejor pronóstico en una situación similar a la del varón pero ignoramos por qué".
Los pacientes con cáncer de pulmón que tienen una mutación del gen EGFR consiguen un beneficio mayor cuando reciben Erlotinib que aquellos otros sin mutación, pero eso no supone que estos últimos no mejoren su estado gracias a esta terapia dirigida. "Desde el punto de vista médico, lo que estamos viviendo con los tratamientos biológicos es una historia apasionante. Cuando se comercializó Erlotinib, el estudio de referencia que determinó su eficacia no exploró en profundidad el efecto asociado a las mutaciones. Ha sido después, cuando hemos observado e ido aprendiendo que no todos los pacientes responden con la misma velocidad e intensidad. Ahora sabemos que la magnitud del beneficio es diferente en pacientes con o sin mutación del EGFR pero lo importante es que en ambas poblaciones aporta beneficio", explica la doctora Garrido.
En la misma línea, la doctora Isla señala que la estrategia de mantenimiento con Erlotinib es válida y activa para cualquier subgrupo clínico de pacientes pero también para los subgrupos moleculares. "Hemos visto que los pacientes sin mutación EGFR consiguen también un beneficio significativo con este esquema", añade. De todos modos, hoy por hoy, no es posible saber en todos los pacientes si hay o no mutación porque, como aclara esta experta, "la determinación del EGFR por ahora se realiza de forma rutinaria en pocos hospitales españoles. Se pide sobre todo para pacientes con carcinomas no escamosos y en particular adenocarcinomas. Asimismo es algo más frecuente que se haga en mujeres y no fumadores, por ser todos estos grupos en los que se sabe que la frecuencia de mutación es mayor que en el resto".
Se desconocen las razones de la mayor incidencia de tumores con mutación entre las mujeres. En España, el año pasado se creó ICAPEM, la Asociación Científica para la Investigación sobre Cáncer de Pulmón en Mujeres, cuyos objetivos son divulgar el creciente problema sanitario que representa el cáncer en mujeres e investigar las diferencias entre ambos sexos en cuanto a predisposición, resultados del tratamiento y pronóstico. Tanto la doctora Garrido como la doctora Isla son miembros de este grupo. "Hasta hace no muchos años", recuerda la doctora Garrido, "éste era un carcinoma prácticamente sólo de varones porque las mujeres empezaron a fumar más tarde. Vemos casos de mujeres que han fumado, otras que han crecido en un entorno tabáquico y otras que ni una cosa ni otra. Sabemos igualmente que la mujer tiene mejor pronóstico en una situación similar a la del varón pero ignoramos por qué".
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