El envejecimiento y la enfermedad de Parkinson tienen un alto grado de convergencia, ya que la mayor incidencia de esta enfermedad se produce entre los 50 y los 80 años. Esto hace necesario un abordaje multidisciplinar de este trastorno, en el que desempeñan un papel crucial tanto los neurólogos como los geriatras, así como los médicos generales, los neurorehabilitadores, los profesionales de enfermería o los neurocirujanos.
Este ha sido uno de los principales motivos que ha impulsado la realización de la "Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Enfermedad de Parkinson", "un manual que de forma sencilla y práctica pretende resolver las dudas habituales que se plantean diariamente en la detección, tratamiento y seguimiento de los enfermos de Parkinson", asegura el Dr. Juan Carlos Martínez Castrillo, que es uno de los autores del libro y que actualmente coordina el Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento de la Sociedad Española de Neurología.
Las guías de práctica clínica son instrumentos de consejo y ayuda en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades complejas. De ahí, "la importancia que tiene en este caso la colaboración entre las sociedades científicas de Geriatría y Neurología, permitiendo enfocar mejor el manejo de trastornos neurológicos en Geriatría, como la enfermedad de Parkinson", afirma el Dr. Pedro García Ruiz-Espiga, coordinador de la guía y responsable del grupo de Trastornos del Movimiento de la Sociedad Madrileña de Neurología.
-Un manual de ayuda para una enfermedad frecuente e incapacitante
La "Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Enfermedad de Parkinson" se estructura en siete capítulos, revisando de forma sencilla y práctica las evidencias disponibles actualmente sobre aspectos tales como el diagnóstico, el tratamiento inicial y el recomendado en la EP avanzada, las características peculiares de la enfermedad de Parkinson en el anciano, las alteraciones de la marcha, el tratamiento no farmacológico o los parkinsonismos atípicos.
La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente, después de la enfermedad de Alzheimer. Es un trastorno crónico, de progresión muy gradual y evolución prolongada. Afecta al 1% de las personas mayores de 50 años y a más del 3% del grupo de más de 75 años, con una prevalencia aproximada de 100.000 afectados en España.
El envejecimiento no es una causa de la enfermedad de Parkinson, si bien un importante número de los pacientes es mayor de 70 años cuando se les diagnostica la enfermedad. El envejecimiento puede acelerar la evolución clínica y enmascarar algunos aspectos de la clínica de este trastorno.
Como principales aportaciones de esta Guía, el Dr. Juan Carlos Martínez Castrillo, del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, destaca dos aspectos concretos: "permite mejorar el diagnóstico de la enfermedad, ofreciendo consejos e informaciones prácticas para reconocer precozmente sus síntomas, que no siempre es fácil; y, además, indica pautas claras de tratamiento, especialmente en los pacientes ancianos con Enfermedad de Parkinson, tanto en los estadios iniciales de la enfermedad como en fases más avanzadas".
La "Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Enfermedad de Parkinson" se estructura en siete capítulos, revisando de forma sencilla y práctica las evidencias disponibles actualmente sobre aspectos tales como el diagnóstico, el tratamiento inicial y el recomendado en la EP avanzada, las características peculiares de la enfermedad de Parkinson en el anciano, las alteraciones de la marcha, el tratamiento no farmacológico o los parkinsonismos atípicos.
La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente, después de la enfermedad de Alzheimer. Es un trastorno crónico, de progresión muy gradual y evolución prolongada. Afecta al 1% de las personas mayores de 50 años y a más del 3% del grupo de más de 75 años, con una prevalencia aproximada de 100.000 afectados en España.
El envejecimiento no es una causa de la enfermedad de Parkinson, si bien un importante número de los pacientes es mayor de 70 años cuando se les diagnostica la enfermedad. El envejecimiento puede acelerar la evolución clínica y enmascarar algunos aspectos de la clínica de este trastorno.
Como principales aportaciones de esta Guía, el Dr. Juan Carlos Martínez Castrillo, del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, destaca dos aspectos concretos: "permite mejorar el diagnóstico de la enfermedad, ofreciendo consejos e informaciones prácticas para reconocer precozmente sus síntomas, que no siempre es fácil; y, además, indica pautas claras de tratamiento, especialmente en los pacientes ancianos con Enfermedad de Parkinson, tanto en los estadios iniciales de la enfermedad como en fases más avanzadas".
-Subsanar déficits
Y es que, a pesar de los avances registrados en los últimos años en el conocimiento de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento médico y quirúrgico, subsisten algunas dudas, controversias y errores fácilmente subsanables en relación con la de la enfermedad de Parkinson. Entre ellos, como destaca el Dr. Martínez Castrillo, "se halla la frecuente identificación de algunos síntomas característicos de la enfermedad de Parkinson con rasgos propios del envejecimiento". Según destaca, "es fundamental efectuar un reconocimiento más precoz de los síntomas de la enfermedad, ya que en muchas ocasiones se llega tarde a su diagnóstico, con las consecuencias terapéuticas y pronósticas que esto conlleva".
Tal y como se aconseja en esta Guía, a medida que envejece la población, los profesionales sanitarios deben estar más atentos y sospechar el inicio de enfermedad de Parkinson ante la aparición de temblor de reposo unilateral, deterioro funcional, lentitud de movimientos, trastorno del sueño, sudación excesiva y estreñimiento en un anciano o la presencia de otros síntomas no motores (como depresión o deterioro cognitivo leve).
Los signos parkinsonianos leves se encuentran en casi la mitad de la población anciana y su prevalencia aumenta con la edad, por lo que la habilidad para valorar con precisión estos síntomas es fundamental, así como saber diferenciar estos signos de los cambios anatómicos y fisiológicos propios del envejecimiento. Aunque el envejecimiento se asocia con cambios significativos en el movimiento, en opinión del Dr. Juan Carlos Martínez Castrillo, "un anciano sano no debe mostrar un enlentecimiento anormal en el desarrollo de sus movimientos habituales; si esto existe, se debe sospechar la presencia de la enfermedad".
Y es que la ralentización de los movimientos es, a diferencia de lo que se considera habitualmente, uno de los rasgos más determinantes de esta enfermedad. "A pesar de que frecuentemente se asocia la enfermedad de Parkinson con el temblor de las manos en reposo, hay aproximadamente un 25% de los pacientes que no presentan inicialmente esta manifestación clínica", aclara el Dr. Martínez-Castrillo.
En general, la lentitud, la torpeza y la perdida de agilidad son signos que orientan sobre la presencia de enfermedad de Parkinson. Como indica el Dr. García Ruiz-Espiga, "son personas que en pocos meses refieren dificultades muy evidentes, especialmente problemas para levantarse de un asiento, para darse la vuelta en la cama, necesitan ayuda para vestirse, para salir del baño,... Además, puede que frecuentemente tropiecen ante el mínimo obstáculo y sufran caídas".
Y es que, a pesar de los avances registrados en los últimos años en el conocimiento de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento médico y quirúrgico, subsisten algunas dudas, controversias y errores fácilmente subsanables en relación con la de la enfermedad de Parkinson. Entre ellos, como destaca el Dr. Martínez Castrillo, "se halla la frecuente identificación de algunos síntomas característicos de la enfermedad de Parkinson con rasgos propios del envejecimiento". Según destaca, "es fundamental efectuar un reconocimiento más precoz de los síntomas de la enfermedad, ya que en muchas ocasiones se llega tarde a su diagnóstico, con las consecuencias terapéuticas y pronósticas que esto conlleva".
Tal y como se aconseja en esta Guía, a medida que envejece la población, los profesionales sanitarios deben estar más atentos y sospechar el inicio de enfermedad de Parkinson ante la aparición de temblor de reposo unilateral, deterioro funcional, lentitud de movimientos, trastorno del sueño, sudación excesiva y estreñimiento en un anciano o la presencia de otros síntomas no motores (como depresión o deterioro cognitivo leve).
Los signos parkinsonianos leves se encuentran en casi la mitad de la población anciana y su prevalencia aumenta con la edad, por lo que la habilidad para valorar con precisión estos síntomas es fundamental, así como saber diferenciar estos signos de los cambios anatómicos y fisiológicos propios del envejecimiento. Aunque el envejecimiento se asocia con cambios significativos en el movimiento, en opinión del Dr. Juan Carlos Martínez Castrillo, "un anciano sano no debe mostrar un enlentecimiento anormal en el desarrollo de sus movimientos habituales; si esto existe, se debe sospechar la presencia de la enfermedad".
Y es que la ralentización de los movimientos es, a diferencia de lo que se considera habitualmente, uno de los rasgos más determinantes de esta enfermedad. "A pesar de que frecuentemente se asocia la enfermedad de Parkinson con el temblor de las manos en reposo, hay aproximadamente un 25% de los pacientes que no presentan inicialmente esta manifestación clínica", aclara el Dr. Martínez-Castrillo.
En general, la lentitud, la torpeza y la perdida de agilidad son signos que orientan sobre la presencia de enfermedad de Parkinson. Como indica el Dr. García Ruiz-Espiga, "son personas que en pocos meses refieren dificultades muy evidentes, especialmente problemas para levantarse de un asiento, para darse la vuelta en la cama, necesitan ayuda para vestirse, para salir del baño,... Además, puede que frecuentemente tropiecen ante el mínimo obstáculo y sufran caídas".
-Prolongar la luna de miel
La rápida identificación de estos síntomas es especialmente importante porque un diagnóstico adecuado y precoz es esencial para iniciar el mejor tratamiento, para conocer el pronóstico y el posible componente genético de la enfermedad.
Antes de la utilización de la levodopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (a finales de la década de 1960), la esperanza de vida de los pacientes era de tan sólo 10 años desde el diagnóstico. En la actualidad, esta esperanza de vida es tan sólo ligeramente menor que la de la población general.
Como explica el Dr. Martínez-Castrillo, "tras el inicio del tratamiento, la mayoría de los pacientes notan una importante mejoría de los síntomas y adquieren un nivel funcional casi normal". Este periodo de "luna de miel" dura unos 3-5 años, y en los que tienen un Parkinson de lenta progresión puede durar bastantes años más. Pasado este tiempo aparecen las complicaciones motoras, en forma de fluctuaciones motoras y discinesias, y se hacen cada vez más evidentes los síntomas no motores, como la disautonomía, las alteraciones del sueño, el deterioro cognitivo y las alteraciones neuropsiquiátricas (depresión, alucinaciones, alteraciones conductuales). Por eso, avisa el Dr. Martínez-Castrillo, "es importante diagnosticar pronto la enfermedad, ya que esto prolongará el periodo de luna de miel; cuanto más se tarde en el diagnóstico, los beneficios del tratamiento farmacológico se prolongarán durante menos tiempo".
Cuando el tratamiento médico convencional fracasa, la enfermedad entra en la fase avanzada. Antes se optaba por las "vacaciones de levodopa", que consistían en la retirada progresiva de la medicación dopaminérgica, y una vez el paciente llevaba unos días sin medicación se reintroducían los fármacos progresivamente. Los resultados eran, sin embargo, transitorios y se corría el riesgo de la inducción de un síndrome de acinesia aguda-hiperpirexia por la retirada de la estimulación dopaminérgica.
En la actualidad se dispone de tratamientos efectivos para la enfermedad de Parkinson avanzada, lo que está cambiando de forma muy importante la calidad de vida de estos pacientes. Hoy día se dispone de tres métodos terapéuticos que han mostrado buenos resultados: la estimulación subtalámica, la apomorfina en infusión subcutánea continua y la levodopa intraduodenal en infusión continua.
La rápida identificación de estos síntomas es especialmente importante porque un diagnóstico adecuado y precoz es esencial para iniciar el mejor tratamiento, para conocer el pronóstico y el posible componente genético de la enfermedad.
Antes de la utilización de la levodopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (a finales de la década de 1960), la esperanza de vida de los pacientes era de tan sólo 10 años desde el diagnóstico. En la actualidad, esta esperanza de vida es tan sólo ligeramente menor que la de la población general.
Como explica el Dr. Martínez-Castrillo, "tras el inicio del tratamiento, la mayoría de los pacientes notan una importante mejoría de los síntomas y adquieren un nivel funcional casi normal". Este periodo de "luna de miel" dura unos 3-5 años, y en los que tienen un Parkinson de lenta progresión puede durar bastantes años más. Pasado este tiempo aparecen las complicaciones motoras, en forma de fluctuaciones motoras y discinesias, y se hacen cada vez más evidentes los síntomas no motores, como la disautonomía, las alteraciones del sueño, el deterioro cognitivo y las alteraciones neuropsiquiátricas (depresión, alucinaciones, alteraciones conductuales). Por eso, avisa el Dr. Martínez-Castrillo, "es importante diagnosticar pronto la enfermedad, ya que esto prolongará el periodo de luna de miel; cuanto más se tarde en el diagnóstico, los beneficios del tratamiento farmacológico se prolongarán durante menos tiempo".
Cuando el tratamiento médico convencional fracasa, la enfermedad entra en la fase avanzada. Antes se optaba por las "vacaciones de levodopa", que consistían en la retirada progresiva de la medicación dopaminérgica, y una vez el paciente llevaba unos días sin medicación se reintroducían los fármacos progresivamente. Los resultados eran, sin embargo, transitorios y se corría el riesgo de la inducción de un síndrome de acinesia aguda-hiperpirexia por la retirada de la estimulación dopaminérgica.
En la actualidad se dispone de tratamientos efectivos para la enfermedad de Parkinson avanzada, lo que está cambiando de forma muy importante la calidad de vida de estos pacientes. Hoy día se dispone de tres métodos terapéuticos que han mostrado buenos resultados: la estimulación subtalámica, la apomorfina en infusión subcutánea continua y la levodopa intraduodenal en infusión continua.
-Mejorar el tratamiento, optimizar el cumplimiento
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo que carece de tratamiento curativo, por lo que el objetivo del tratamiento en la actualidad es exclusivamente sintomático. Debe ser individualizado y tratar de conseguir la mejor situación funcional posible para la adecuada realización de las actividades básicas de la vida diaria, mantener la independencia funcional durante el mayor tiempo posible y mejorar la calidad de vida del enfermo.
Los fármacos antiparkinsonianos actualmente disponibles son la levodopa asociada con carbidopa o benseracida, los agonistas dopaminérgicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa B, los anticolinérgicos, los inhibidores de la catecol-amino-metiltransferasa y la amantadina. En general, según aconseja el Dr. García Ruiz-Espiga, "se considera recomendable comenzar el tratamiento con levodopa e ir añadiendo otros fármacos con cautela (en pacientes ancianos se desaconsejan los fármacos anticolinérgicos)".
El anciano es más sensible a las complicaciones y efectos secundarios de los fármacos, siendo especialmente razonable simplificar el tratamiento en estos casos. Por eso, a juicio del Dr. García Ruiz-Espiga, "es importante disponer de fármacos de uso sencillo, como ropinirol de liberación prolongada 1 vez al día; la nueva formulación de este agonista dopaminérgico, puede ser una ayuda para muchos pacientes, ya que garantiza una concentración adecuada de fármaco durante 24 horas con una sola toma diaria".
Y es que el cumplimiento terapéutico supone un problema añadido en el manejo de los ancianos con enfermedad de Parkinson. "Con ropinirol de liberación prolongada se facilita el ajuste de dosis y se simplifica la posología, lo cual mejora el cumplimiento", añade el Dr. Martínez-Castrillo.
Así lo demuestran los resultados del estudio PREPARED, donde se pone de relieve que ropirinol de liberación prolongada, en comparación con la administración de ropinirol tres veces al día, controla los síntomas durante 24 horas, tanto por el día como por la noche, con una sola dosis merced a una liberación prolongada del fármaco. Los pacientes con enfermedad de Parkinson que han formado parte del estudio PREPARED y que fueron tratados con ropirinol de liberación prolongada presentaron una mayor atenuación o desaparición de los periodos de inmovilidad ("off") y de otras complicaciones motoras asociadas a la enfermedad de Parkinson. En palabras del Dr. Martínez-Castrillo, "ropirinol de liberación prolongada aporta más comodidad y ofrece una estimulación dopaminérgica continuada, reduciendo los periodos off del paciente".
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo que carece de tratamiento curativo, por lo que el objetivo del tratamiento en la actualidad es exclusivamente sintomático. Debe ser individualizado y tratar de conseguir la mejor situación funcional posible para la adecuada realización de las actividades básicas de la vida diaria, mantener la independencia funcional durante el mayor tiempo posible y mejorar la calidad de vida del enfermo.
Los fármacos antiparkinsonianos actualmente disponibles son la levodopa asociada con carbidopa o benseracida, los agonistas dopaminérgicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa B, los anticolinérgicos, los inhibidores de la catecol-amino-metiltransferasa y la amantadina. En general, según aconseja el Dr. García Ruiz-Espiga, "se considera recomendable comenzar el tratamiento con levodopa e ir añadiendo otros fármacos con cautela (en pacientes ancianos se desaconsejan los fármacos anticolinérgicos)".
El anciano es más sensible a las complicaciones y efectos secundarios de los fármacos, siendo especialmente razonable simplificar el tratamiento en estos casos. Por eso, a juicio del Dr. García Ruiz-Espiga, "es importante disponer de fármacos de uso sencillo, como ropinirol de liberación prolongada 1 vez al día; la nueva formulación de este agonista dopaminérgico, puede ser una ayuda para muchos pacientes, ya que garantiza una concentración adecuada de fármaco durante 24 horas con una sola toma diaria".
Y es que el cumplimiento terapéutico supone un problema añadido en el manejo de los ancianos con enfermedad de Parkinson. "Con ropinirol de liberación prolongada se facilita el ajuste de dosis y se simplifica la posología, lo cual mejora el cumplimiento", añade el Dr. Martínez-Castrillo.
Así lo demuestran los resultados del estudio PREPARED, donde se pone de relieve que ropirinol de liberación prolongada, en comparación con la administración de ropinirol tres veces al día, controla los síntomas durante 24 horas, tanto por el día como por la noche, con una sola dosis merced a una liberación prolongada del fármaco. Los pacientes con enfermedad de Parkinson que han formado parte del estudio PREPARED y que fueron tratados con ropirinol de liberación prolongada presentaron una mayor atenuación o desaparición de los periodos de inmovilidad ("off") y de otras complicaciones motoras asociadas a la enfermedad de Parkinson. En palabras del Dr. Martínez-Castrillo, "ropirinol de liberación prolongada aporta más comodidad y ofrece una estimulación dopaminérgica continuada, reduciendo los periodos off del paciente".
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